Załącznik nr 4 

OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU ALIMENTACYJNYM

Ja, niżej podpisana/y ........................................................................................................................... 

Urodzona/y ........................................................................................................................................, 

Zamieszkała/y ..................................................................................................................................., 

Legitymująca/y się dowodem osobistym nr ...................................................................................... 

wydanym przez ................................................................................................................................. 

oświadczam, że wypełniam obowiązek alimentacyjny – w przypadku, gdy taki obowiązek 
w stosunku do mnie wynika z tytułu egzekucyjnego*

oświadczam, że nie został nałożony na mnie obowiązek alimentacyjny*

............................................... ........................................... 
(miejscowość i data) (podpis)

* niepotrzebne skreślić