Załącznik nr 6

…………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………….
adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej oświadczam, że posiadam/nie posiadam* przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania zakresu obowiązków Asystenta rodziny

Data, ………………. …………………………….
(podpis)

* niepotrzebne skreślić